兒童青少年 發展類群障礙症－注意力不足(ADD)/過動症(ADHD)/自閉症(Autism) 介紹與治療
2023-03-22
撰文者：振芝心身醫學診所 曾揚元 諮商心理師
兒童、青少年的身心發展與成年後的整體狀況息息相關，大部分我們所談到的面向多在心理層面因素所造成的發展困擾，比如：情感忽視、失孤、虐待等等，雖然以上的受創經驗仍會造成大腦生理變化，但這次筆者想與大家談談更有關生理層面影響的發展問題。
發展類群障礙主要成因與大腦發育問題息息相關，常見的診斷項目包含注意力不足ADD／過動症ADHD、自閉症類群障礙(Autistic Spectrum Disorder，ASD)，目前學界對於發展類群障礙的明確成因尚未清楚，主要接納的學說指出腦部發展不全、腦部功能異常、腦中接收神經傳導物質多巴胺（dopamine）的接受器沒辦法正常運作、多巴胺含量異常、大腦前額葉皮質區（anterior frontal cortex）障礙的說法。
在目前研究中，發展類群障礙被證實有較強的基因遺傳傾向；胎兒階段或生產階段，腦部受到血液循環、毒物、代謝、外力等多重方面的傷害，皆可能導致腦部的成熟速度遲緩，雖然社會環境、心理因素不完全被認為是發展類群障礙的形成的根本原因，但這些因素仍會加重相關症狀的表現。
以注意力不足／過動症的診斷來談，常見的症狀有
一、注意力不足症狀包括：
- 無法注意細節而常粗心犯錯
- 無法維持注意力來完成工作或遊戲
- 不專心聽人說話
- 經常不能按指示將事情完成
- 難以規劃工作及活動
- 逃避需要全神貫注的任務
- 常遺失物品
- 易受外界刺激而分心
- 日常活動經常遺忘事物
二、過動症狀
過動的症狀包括：
- 經常手忙腳亂或坐時扭動不安
- 在必須安坐的場合不時離座
- 不適當地活動量過度
- 難以安靜地遊玩
- 如馬達般持續活躍
衝動之症狀：
- 在他人問題未說完即搶說答案
- 經常打斷別人的說話或遊戲
- 在輪流等作某些活動時難以等待
以自閉症類群障礙的診斷來談，主要著重於兩個重點，第一社交溝通及人際互動障礙；第二侷限且重複的行為、興趣或活動，常見的症狀有：
(一)、社交溝通與人際互動障礙
- 社交及情緒的相互性缺損：無法進行有來有往的對話；較少分享情緒或表情。
- 社交用的非口語溝通行為缺損：口語及非口語溝通(眼神接觸及肢體語言)的協調困難。
- 發展與維繫關係的能力缺損：有困難交朋友；對同儕缺乏興趣。
(二)、侷限且重複的行為、興趣或活動
- 以刻板化的或重複的動作，來使用物品或語言：刻板動作，排列或輕彈物品，仿說等。
- 堅持慣例，儀式化的口語或非口語行為：困難接受改變，僵化思考模式，儀式性行為，固定路線或食物
- 高度侷限、固定的興趣，且強度或焦點異於常態：強烈依戀不尋常的物品，侷限或持續重複的興趣
- 對感覺刺激過高/低的反應，有著不尋常的興趣：包括疼痛/溫度、聲音或材質、嗅/觸覺、光線或視覺等
治療方法
以注意力不足及過動症治療為例，主要的治療方式包含：
（一）藥物治療（二）行為訓練與治療（三）認知行為治療（四）感覺統合訓練（五）親職諮詢與教育，如合併學習障礙的個案建議輔助學業輔導等，與學校合作建立互助系統。
- 藥物治療：藥物治療是ADD注意力不足/ADHD過動症主要的治療方式之一，以中樞神經興奮劑為主分為短效及長效（利他能Ritalin、專思達Concerta）。尤其是兒童青少年的症狀已經影響到生活、人際及學習問題時，藥物的治療可以協助兒少改善注意力、衝動控制、活動量的部分，需要長期服用抑或採取藥物假期模式的方式。通常藥物較常使用於學齡其兒童、青少年，或工作中的成人，學齡前的孩子則可以照個別情況與醫師討論後使用藥物，因為相較來說學齡期兒童需要專注專心的情境較少。在副作用部分此類藥物常見的情況包含：食慾不振、睡眠週期受影響。但除了藥物治療以外也須配合其他方式，萬不可只依賴藥物，若能在發展階段加入行為教育、訓練、治療，則有助於減少藥物的使用，也能使成人後的相關症狀降低。
- 行為訓練與治療：
行為訓練與治療的目的在，透過建立規範、練習、複習的做法，使兒少注意力不足/過動無法專心/衝動的情況可以透過訓練來減少相關的症狀。但我們身為家長到底可以怎麼做呢？大部分家長也許都一頭霧水，針對治療的部分建議諮詢相關專業人員，以下筆者提出幾項平常就可以協助孩子練習的部分。
1.陪伴孩子找出困擾行為：可以透過紀錄的方式，將行為發生的時間、地點、次數、情況列出，陪伴孩子看到自己困擾的情況，及所帶來的正、負面影響。
2.討論行為對於生活的影響及排序：當列出困擾行為後，可以針對所有項目進行排序，理解行為問題對生活的影響大小，並找到相對容易改善的部分，當作最先開始處理的起點。
3.嘗試並建立適合的行為策略：每種情境下都可以產生正向或負向的回應，我們也需要讓孩子去體驗及感受後，在與孩子討論及分析相關的影響，並練習減少負向回應的行為，增加正向回應的行爲，找出適合的方式，並且重複練習。
4.創造結構化的環境、減少外在干擾並給予有效的指令：大部分情況我們自己也較容易習慣一致的生活方式，當我們可以協助孩子創造相對穩定一致的環境時，能使孩子內在安全感提升，同時我們可以讓諸多行為標準化，把複雜度減少且有明確流程，比如：回家後先脫下髒衣服然後洗手，才能去做其他事。同時也讓孩子一起參與制定標準的過程，使孩子提升自主性與責任感，也讓孩子理解標準及如何執行。
5.適當地運用獎勵和處罰：依照行為治療的理論基礎來說，適當的正、負增強會有助於行為的加強或改變，簡單來說，當孩子出現好的行為時，可以給予口頭或實質獎勵，出現負向行爲時給予口頭或適當的懲罰，這兩者來說目的上都是為了保留適切表現，減少不適切行為。
6.家中成員、 學校標準的一致性：家中對於孩子的規範、制度需要保持一致，連父母自己都必須做到，如能連結學校則更好，產生更有效益的系統合作。需要減少在標準上出現不一致的情況，是因為不一致會使人感到混亂、不安全，也會讓人對規範產生矛盾的感受。
7.關注與忽略的重要：一般來說當孩子面對到挫折或困難所引發的負向情緒，父母親是需要適切關注及照顧的，這會讓孩子內在的挫折感降低，也會使得孩子有勇氣繼續嘗試，但有時候可能孩子耍脾氣或是彆扭時，可以嘗試適時忽略孩子的一些表現，也讓孩子知道這樣的表現方式無助於改變，可以等待孩子脾氣過後，請他好好用說的方式來傳達感受。
8.將行為訓練及學習複製到不同場合:通常注意力不足及過動的孩子在症狀展現時，不會因為環境不同而有所不同，但在學習課業上會相對明顯。因此在治療上，我們也會希望孩子在生活練習上學到的東西複製到不同環境，所以不同系統間的合作便很重要，當在家中練習的事情可以到學校也進行練習，將有助於症狀的調整，也讓孩子能更適應學校的狀態。
- 認知行為治療：認知行為治療主要在處理孩子的想法、思考方式及行爲改變，治療過程中可以促進孩子自我控制與情緒調適的能力，也能使孩子對於情緒狀態、習慣的認知運作有更多的認識，已達到處理情緒與困擾行為的目的，同時也能有助於孩子在關係與人際發展上的進步。
- 感覺統合訓練：感覺統合理論認為ADD/ADHD因腦部發展問題，常伴有前庭覺、觸覺、本體覺、動作協調等的功能性障礙，導致其易分心、煩躁與過動，因而建議利用感覺統合訓練，使中樞神經系統過度興奮或壓抑的狀態正常化。
- 親職諮詢與訓練：通常父母親在不太清楚孩子情況時，我們會建議您至兒青精神科就診，由專業醫事人員協助您了解孩子情況，並由專業人員給予後續處遇上的建議，也可以預約醫師、心理師、職能治療師等個別的諮詢時間，來建立陪伴孩子的方式、態度等。
關於自閉症類群障礙的治療，基本概念及方式與過動症孩子治療方向無異。目前自閉症類群相關的診斷以DSM5精神疾病診斷手冊來看，係以透過光譜的形式來理解，與過往明確分類亞斯伯格症/自閉症略有不同，其它治療方式如下述。
- 藥物治療：目前自閉症類群障礙在藥物治療上沒有明確治療的藥物也沒有明確的標準該怎麼給藥，大多數藥物的協助都是以每個孩子所出現的症狀及困擾問題開立，比如說合併情緒困擾的孩子，可能會輔助情緒類的相關藥物。
- 應用行為分析：應用行為分析的目的是在，找出孩子的行為背後的因素及目的，以行為觀察紀錄來執行，透過分析後訂定明確治療目標，發展改善行為問題的方法。
- 核心反應訓練：主要透過運作在自然環境的方式，來協助孩子能對學習及互動上有所回應，因此對於大量且多元的示範尤為重要，並期待治療中能促發孩子自我動機，使其能自我驅動，展現出相對應的表現與行為。
- 特殊教育：自閉症孩子的治療也會需要有其專業環境來協助，當孩子的情況或症狀並不適於一般學校就學時，應適時啟動特殊教育的協助，以「結構化教學」的方式來幫助孩子在症狀方面得以獲得幫助，此時系統合作便是很重要的關鍵。
- 人際互動技巧團體、訓練：大多數自閉症類群的孩子在人際互動功能有不同程度的缺損，長期訓練相關的人際互動技巧，不僅僅有助於互動功能的進步，也能促進孩子大腦發展。人際互動介入的訓練係透過指定任務，讓孩子去猜測及理解他人想法，進而去展現相應的互動行為，學習與人相處，並建立關係。
職能、物理、語言治療：多向度的治療介入，會有助於孩子整體發展，建議諮詢醫師以獲得適合孩子的協助。