認識Deep TMS
Deep TMS是什麼？效果如何？誰適合做？讓腦刺激專家一次跟你說明白
振芝心身醫學診所院長/台灣臨床TMS腦刺激學會理事長 洪敬倫醫師
自從2008年重複性穿顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，簡稱rTMS)在台灣核准用於治療憂鬱症以來，已經有越來越多的患者嘗試過這項非侵入性腦刺激術，病情也獲得突破性的改善。rTMS的副作用輕微，可強化藥物與心理治療的效果，經過20至30次的刺激，約有40%的難治型憂鬱症患者，病情可達緩解。這樣的成效雖遠優於藥物，仍然不盡理想，因為還有六成的病患反應不佳，下一步該怎麼辦？
Deep TMS能刺激深部腦區，有機會突破rTMS的治療侷限
一般的rTMS使用8字型線圈，產生的磁場僅達大腦表面以下2公分，約是大腦皮質的位置。rTMS治療憂鬱症的原理，主要是刺激大腦的背外側額葉皮質，並透過神經迴路間接影響與憂鬱症相關的深部腦區。而Deep TMS則是把特殊的H線圈內建在一個類似頭盔的裝置中，患者戴上頭盔後，整個頭部都會籠罩在磁場的作用範圍內，因此可直接刺激到前扣帶迴，腦島等rTMS無法觸及的構造，達成不同於rTMS的治療機轉。
簡而言之，deep TMS利用較深且較廣的磁場，來影響多處與憂鬱症相關的大腦皮質與深部腦區，rTMS則能較準確地刺激特定區域的大腦皮質，兩種刺激方式各有特色，可能也適用於不同類型的憂鬱症患者。
與八字線圈相比，deep TMS的深層定位頭盔能提供較廣泛而深層的刺激
Deep TMS與一般TMS產生大腦中電場的比較圖，其中顏色越紅，電場越強。可見deep TMS在大腦皮質及深層，引發了廣泛性的電場。一般TMS則可在背外側額葉誘發聚焦度高的電場。
Deep TMS帶來症狀改善的機會較大，而緩解比率則與rTMS相當
2019年刊登在Journal of Psychiatric Research的一篇大型隨機分派試驗指出：接受deep TMS的患者獲得症狀改善的比例為66.7%(定義為憂鬱症量表得分降低50%以上)，一般rTMS則為44%。就憂鬱症狀的改善幅度而言，deep TMS可降低憂鬱分數達60%，而rTMS則為40%。不過，在20次的刺激後，deep TMS與rTMS帶來憂鬱症緩解的比例相近，分別為59.7%與42.7%，並未達顯著差異。
與一般TMS相比，deep TMS帶來有效改善及緩解憂鬱症狀的比例較高
誰適合嘗試deep
TMS?
根據deep TMS的儀器特性，適應症範圍與臨床經驗，我們建議以下的族群可考慮接受deep TMS治療：
混合焦慮症狀的憂鬱症患者：近年研究發現Deep TMS對於有焦慮症狀的憂鬱症頗有良效，一般傳統TMS也可以處理焦慮問題，Deep TMS則有全腦的刺激，是為一個新方法。
對刺激疼痛敏感者：部分患者對於rTMS較為尖銳集中的波型感到疼痛難耐，特別是需要較高刺激強度，且須高頻刺激的個案。Deep TMS的磁場相對較廣，且頭盔設有冷卻裝置。患者接受治療時，刺激感覺在頭盔外，又有冷風吹拂，相對舒適，適合對疼痛敏感，因而抗拒治療的族群。
rTMS或theta-burst stimulation(TBS)治療效果不佳者：若接受30次以上的rTMS或TBS治療，憂鬱症狀改善仍不顯著，或可更換為deep TMS，利用不同的磁場特性，帶進另一種治療可能性。
- 共病複雜的憂鬱症患者：由於deep TMS在美國FDA也取得強迫症，焦慮型憂鬱症及戒菸等多種適應症，而複雜疾病通常在大腦也有多處構造功能有異常，恰好適合大範圍深部的磁場刺激。因此，合併強迫，焦慮，成癮症狀的患者可考慮接受deep TMS治療。
Deep TMS會比較貴嗎？
Deep TMS與rTMS相同，都是自費治療項目，收費標準由各縣市衛生局制定，各家院所執行規格不同，收費因而相異。從設置成本來看，rTMS儀器平均價格為200至300萬左右，deep TMS則須500萬以上，以同一院所而言，deep TMS的治療費用自然會比rTMS貴一些。然而，治療方式的選擇仍應以臨床適用性為優先，價格的比較不必然是唯一考量，建議由熟悉各種腦刺激術的專業醫師評估病情，充分討論後再做決定。