Beyond TMS:當代腦刺激術概覽

Beyond TMS:當代腦刺激術概覽
Beyond TMS:當代腦刺激術概覽

作者:振芝心身醫學診所 洪敬倫醫師

     自從 2018 年 4 月台灣衛服部核准跨顱磁刺激術(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)用於難治型憂鬱症以來,醫療人員與一般民眾對 TMS 的認識及興趣與日俱增,腦刺激術可望成為藥物與心理治療之外,精神醫療的新選擇。其實,除了TMS 之外,許多非侵入性腦刺激術(non-invasive brain stimulation,NIBS)也在蓬勃發展中。本文將簡介數種 NIBS 的研究與臨床應用現況,期待同道能共同發展此一 腦科學時代的新療法。  

經顱電刺激治療(transcranial direct-current stimulation,tDCS)

tDCS 開始受到矚目乃源自於一係列針對健康受試者的研究,發現其能提升認知 功能。tDCS 利用微弱的直流電(約 2mA)刺激腦部,電流進入處(anode)的腦細 胞動作電位閾值降低,興奮性因此增加,反之,電流流出處(cathode)動作電位閾 值提高,興奮性降低。不同於 TMS 能直接誘發動作電位,tDCS 帶來的是較溫和的 神經調節作用(neuromodulation)。目前 tDCS 在台灣僅能用於執行研究,且需同時 申請研究倫理委員會及衛福部許可。tDCS 在精神疾病中研究最廣泛者為憂鬱症,出 自 American Journal of Psychiatry 及 British Medical Journal 的統合分析均指出,tDCS 對於憂鬱症確有明確療效。治療模組乃將 anode 置於左側 dorsolateral profrontal cortex (DLPFC)上,而 cathode 則置於右側 DLPFC。每次刺激時間 20 分鐘,一週刺激 5 天,療程歷時 4-6 週。在筆者的經驗中,tDCS 接受度高,僅有電極接觸點頭皮不適, 頭暈頭痛等暫時性副作用,然而,在少數個案有引發輕躁症狀之顧慮。tDCS 之治療 反應較 TMS 緩慢,改善幅度較小,且療程停止後數週至數月,症狀可能會復發,較 諸 TMS 更需要維持治療。附帶一提的是,tDCS 儀器除了提供直流電刺激外,尚可 執行包括 transcranial alternative-current stimulation(tACS),random-noice stimulation (RNS)等多種刺激模組,其對治療之效果尚待釐清。 

顱電刺激治療(cranial electrical stimulation,CES)

CES 是 1980 年代美國食藥署即核准用於憂鬱,焦慮與失眠之腦刺激儀器,在台灣 亦為經衛福部部核准之醫療器材。特別的是,它是由患者居家自行操作使用。CES 同 樣是運用微弱的直流電(μ A∼mA)刺激大腦,每日刺激 20-60 分鐘,療程亦為 4-6 週。目前研究對 CES 的療效仍莫衷一是,原因有以下幾點,其一是 1980 年代之研究 方法不夠嚴謹,而新的研究結果近幾年才開始累積。其二是 CES 的治療參數未標準 化,無論電流強度,治療時間分歧性大,導致結果無法比較。其三是 CES 的生理作用 機轉尚未釐清。

根據筆者的臨床經驗,CES 的副作用小,多數病人僅有輕微頭暈,噁心,頭痛 現象,且隨使用次數遞減。較具一致性,且早期即可能的作用是:患者會感到較有精 神,專注力提高一些,焦慮度有所降低。使用 3-4 週後睡眠可能改善,包括入睡及睡 眠持續困難之好轉。至於憂鬱情緒,筆者認為 CES 對中度以下之憂鬱症較可能有效, 且效果不如 tDCS,而 tDCS 又不如 TMS。然而,CES 有個值得一提的作用,它似乎可 降低情緒反應強度(emotion reactivity),對於間歇性爆怒症,邊緣性人格等疾患之情 緒激躁,可能有不錯效果。此外,它也可能改善憂鬱症之喜樂不能(alexithymia)以 及情緒敏感度缺損之現象,這是許多服用抗鬱劑患者之共同困擾。

顱神經刺激術(cranial nerve stimulation)

經由顱神經刺激改善精神症狀,是 2015 年以來開始探索的另一種腦刺激術。例如 經由三叉神經刺激(trigeminal nerve stimulation, TNS)改善憂鬱症狀,或由經皮迷走 神經刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation, tVNS)治療思覺失調症。此類刺激術 亦使用經皮之電極提供微電流刺激。由於臨床試驗為數尚少,療效仍有待驗證。

綜上所述,TMS 之外的新型腦刺激術主要以微電流刺激為主,統稱 transcranial current stimulation(tCS)。目前僅有 tDCS 對於憂鬱症的療效有實證基礎,其餘 tCS 對於精神症狀的作用,將是新世代研究與臨床工作者可以揮灑的一片廣闊天地。


參考文獻

  1. Mutz et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;364:l1079.
  2. Philip NS et al. Low-Intensity Transcranial Current Stimulation in Psychiatry. Am J Psychiatry 174:7, July 2017. 

本文節錄自精神醫學通訊季刊 腦刺激治療於精神醫學專欄

圖片來源:pixabay(geralt)