關於憂鬱症的最新治療科技TMS---取自台灣精神醫學通訊


原標題:

重複性透顱磁刺激:心身醫學的新療法

本文刊於108年一月份台灣精神醫學通訊,由台灣精神醫學會發行,為臨床醫師專業刊物。

作者:振芝心身醫學診所 身心科暨腦科學專家 洪敬倫醫師

美國台灣都早已核准的最新憂鬱症治療科技

重複性透顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)早在2008年即由美國食品藥物管理局(FDA)核准治療重鬱症,目前美國大部份醫療保險均可給付此療法。經過精神醫學界多年來的努力,台灣衛福部甫於2018年4月通過rTMS於臨床使用,重鬱症是目前唯一的適應症,為心身醫學增添了一項治療利器,也開啟了精神科治療大腦的新頁。

以神經科學原理利用磁波ˇ刺激大腦皮質層活性

rTMS係利用磁波刺激,改變大腦內神經細胞的動作電位,藉以改變刺激位置的腦區活性。由於磁場深度僅達1-2cm,因此能量多半作用於大腦皮質。然而,近年來神經科學的研究已證實,大腦的許多功能,特別是與精神科有關的情緒,動機,自我控制等腦功能,是由許多腦區連結而成的神經網路(neural network)所掌管。因此,刺激皮質亦有可能透過網路的連結,影響如基底核,杏仁核,海馬迴等與精神症狀習習相關的深部腦區。

刺激憂鬱症患者腦區活性

rTMS對於腦部的效應,端視其刺激的頻率而定。低頻(<1Hz)刺激會帶來抑制效果,而高頻刺激(>1Hz)會帶來興奮效果。重鬱症患者常呈現左腦之背外側額葉(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)活性低下,而右腦之DLPFC活性過高現象,因此,以高頻rTMS刺激左側DLPFC,即重鬱症最常見的刺激位置,也是目前證據力最高的治療方法。美國及台灣FDA所核准的療程,即使用10Hz rTMS刺激左側DLPFC,每次治療於20分鐘內施打3,000發刺激,共需20至30次治療可見效。

針對憂鬱症的治療效果

rTMS的適應症是:1) 藥物難治型重鬱症(treatment-resistant depression, TRD); 2)對抗鬱劑耐受性不佳之憂鬱症。究竟此療法對TRD的效果如何? TRD的定義方式繁多,其中最簡單的是經兩階段足夠劑量,足夠時間的抗鬱劑治療(可單線使用,也可併用藥物),仍反應不佳之患者。此時再嘗試新一輪藥物,緩解率將僅剩6%左右。反之,若患者接受4至六週,共20-30次rTMS,約有三成重鬱症患者可達緩解,成功率約為藥物治療之5倍。而三成的緩解率係隨機對照試驗的結果,實際於臨床施行時,通常療效可再提高一至兩成。

除了憂鬱症外其他可治療的病症

rTMS可治療的病症中,證據力最高的是重鬱症及疼痛問題。此外,美國FDA甫於2018年8月核准利用rTMS治療強迫症,為這個藥物或心理治療反應都不盡理想的困難疾病,帶來了新的可能性。其他rTMS可能有效的疾病包括恐慌症,廣泛性焦慮症,創傷後症候群,轉化症,成癮疾患,失智症,思覺失調症之幻聽等。

TMS腦刺激治療的過程

許多患者會將rTMS與所謂的"電療"相提並論。與電痙攣治療(ECT)不同的是,rTMS不需要麻醉,患者治療全程是清醒的。與藥物相比,rTMS的副作用相對輕微,且歷時短暫。常見的不適包括刺激處之頭皮疼痛,頭痛或悶脹感,頭暈或噁心,耳鳴等,上述副作用多半輕微,且於刺激後數小時內多可緩解。與ECT相較,rTMS效果或許仍不及ECT,但不須顧慮麻醉的風險,及ECT後可能長達數個月的認知功能缺損,對患者而言,接受度提升許多。此外,國內ECT通常必須住院執行,rTMS則須患者每週五次至醫療院所接受治療,每次約需一小時,四到六週的療程,需要高度的動機與配合度。

治療憂鬱症的臨床經驗與案例分享

根據筆者的研究與臨床經驗,rTMS與CES (cranial electrical therapy) tDCS(transcranial direct current stimulation)等非侵入性腦刺激治療的效果,有下列幾項特色:1) 個別差異大:同樣是治療嚴重度相仿,症狀類似的重鬱症,rTMS可能對A患者效果極佳,對B患者卻全無效果。又如,CES對A患者產生抗焦慮效果,對B患者卻造成坐立不安。2) 效果可能延遲出現:CES對憂鬱,失眠之效果,可能需累積3-4週才出現,而rTMS對思覺失調症負性症狀之改善,在治療8週後實驗組與控制組才達顯著差異。3) 多需要維持治療:rTMS完成4-6週療程後可考慮進行漸進式降低頻次的維持治療,例如每週1-2次,接著每月1-2次。同理,tDCS在完成4-6週治療後,若不進行維持治療,於3-6個月內症狀可能復發。

精神科最新治療科技

由於rTMS是精神科的新療法,執行人員宜接受充足的訓練後再執行,方能確保安全性與療效。此外,醫療機構對於設置rTMS之儀器,治療空間,標準作業流程等實務細節,亦需充分規劃。生物精神醫學會目前設有「腦刺激工作小組」(Brain Electromagnetic Stimulation Team, BEST), 並訂有「非侵入性腦部刺激暨透顱磁刺激(TMS)治療憂鬱疾患認證計畫」,分為「研究認證」及「臨床執行認證」兩階段訓練,為因應可能的訓練需求,目前正積極培訓種子教師,拓展訓練醫院。

結合腦神經科學原理的新療法

隨著精神疾病之腦神經機轉逐漸明朗,rTMS及其他非侵入性腦刺激術可望成為精神科新一波之治療趨勢,結合日新月異的腦部造影術,將可望看清病灶所在,與治療後大腦之即時改變。新療法在研究,臨床與教學層面,甚至是定價,服務流程,推廣等實務,都需要更多同道們的探索,合作與分享,一同為精神醫學帶來新面貌。


參考文獻

  1. Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical neurophysiology. 2014;125(11):2150-206.

  2. Li Z, Yin M, Lyu XL, Zhang LL, Du XD, Hung GC. Delayed effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on negative symptoms of schizophrenia: Findings from a randomized controlled trial. Psychiatry research. 2016;240:333-5.

作者:振芝心身醫學診所 身心科暨腦科學專家 洪敬倫醫師

編輯:健康醫療產業網路媒體內容總編輯 張少楷

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